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Medicina Estética
Ficha Clínica de Medicina Estética
Foto del Paciente
Subir Foto
Ficha de Identificación
Nombre:
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Residencia:
Escolaridad:
Religión:
Servicio:
Cama:
No. Expediente:
Antecedentes Heredofamiliares
Padres:
Vivos:
Fallecidos:
Causas:
Hermanos:
Vivos:
Fallecidos:
Causas:
Hijos:
Vivos:
Fallecidos:
Causas:
Diabetes Mellitus tipo 2
Sí
No
Hipertensión Arterial
Sí
No
Tuberculosis
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Otras (especificar)
Sí
No
Antecedentes Personales No Patológicos
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
2) Fisiológicos:
Alimentación:
Dipsia:
Diuresis:
Catarsis:
Somnia:
Otros:
Antecedentes Personales Patológicos
Infancia:
Adulto:
Diabetes Mellitus tipo 2
Sí
No
Hipertensión Arterial
Sí
No
Tuberculosis
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Otras (especificar)
Sí
No
Quirúrgicos:
Traumatológicos:
Alérgicos:
Otros:
Gineco-Obstétricos
FUM:
FPP:
Edad gestacional:
Menarca:
RM:
IRS:
No. de parejas:
Flujo genital:
Gestas:
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Anticonceptivos:
Sí
No
Tipo:
Tiempo:
Última toma:
Cirugías ginecológicas:
Otros:
Padecimiento Actual
Galería del Padecimiento Actual:
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato respiratorio:
Aparato digestivo:
Aparato cardiovascular:
Aparato renal y urinario:
Aparato genital:
Sistema endocrino:
Sistema hematopoyético:
Piel y anexos:
Músculo esquelético:
Sistema nervioso:
Órganos de los sentidos:
Síntomas generales:
Exploración Física
Procedimientos de Medicina Estética Previos
Tipo de Procedimiento
Fecha de Realización
Observaciones
Estudios Clínicos
Adjuntar reporte (PDF):
Estudios Radiológicos
Adjuntar reporte (PDF):
Tratamiento
Médico Tratante
Nombre del Médico Tratante:
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